Управление Ростехнадзора по Калужской области

Аварии и несчастные случаи – глазами специалистов Ростехнадзора

26.02.2007 Описание некоторых аварий на нефтехимических и нефтеперерабатывающих, химически опасных объектах и объектах спецхимии в 2006 г.

 

29.01.06 ОАО «Новокуйбышевский нефтеперерабатывающий завод», г. Новокуйбышевск, Самарская область (Управление по технологическому и экологическому надзору по Самарской области)
Авария с групповым несчастным случаем на установке первичной переработки нефти (АВТ-11), предназначенной для подготовки сырой нефти к переработке и дальнейшему ее разделению на фракции: жирный газ, рефлюкс, бензиновые фракции, дизельные фракции, масляные погоны и гудро

07.02.06 ОАО «Ново-Уфимский НПЗ», г. Уфа (Управление по технологическому и экологическому надзору по Республике Башкортостан)
Авария на установке деасфальтизации гудрона (36-1/2) масляного производства, предназначенной для получения деасфальтизата и асфальта, в районе блока емкостей Е-1/1-3, содержащих пропан-изобутановую фракцию, применяемую в качестве растворителя в технологическом процессе.н.

01.03.06 ЗАО «СибЛак», г. Ангарск, Иркутская обл. (Иркутское межрегиональное управление по технологическому и экологическому надзору Ростехнадзора)
Несчастный случай со смертельным исходом в помещении, арендованном у ООО «Ангара-Реактив».

26.06.06 ОАО «Березниковский содовый завод» (БСЗ), г. Березники, Пермская обл. (Пермское межрегиональное управление по технологическому и экологическому надзору Ростехнадзора)
Групповой несчастный случай со смертельным исходом в отделении известково-обжигательных печей.

27.08.06 ОАО «Химпром», г. Новочебоксарск (Управление по технологическому и экологическому надзору Ростехнадзора по Чувашской Республике)
Групповой несчастный случай (отравление) в цехе № 53 ОАО «Химпром».

ОАО «Новокуйбышевский нефтеперерабатывающий завод», г. Новокуйбышевск, Самарская область
(Управление по технологическому и экологическому надзору по Самарской области)

29.01.06

Авария с групповым несчастным случаем на установке первичной переработки нефти (АВТ-11), предназначенной дляподготовки сырой нефти к переработке и дальнейшему ее разделению на фракции: жирный газ, рефлюкс, бензиновые фракции, дизельные фракции, масляные погоны и гудрон.

Установка разделена на блоки:
- обессоливание и обезвоживание сырья (ЭЛОУ);
- подогрев сырья;
- колонны;
- насосные (холодная № 1, 2 и горячая) на 1-м этаже и аппараты воздушного охлаждения на 2-м этаже;
- вакуумный с вакуумной насосной;
- печи и котлы-утилизаторы;
- водяная насосная со встроенной подстанцией.

Имеется также здание операторной со встроенной подстанцией.

До аварии установка АВТ-11 работала в нормальном технологическом режиме - рабочие параметры соответствовали нормам технологического регламента, производственный персонал выполнял свои должностные обязанности по ведению процесса (по технологической схеме нестабильный бензин поступает в колонну К-8, где отделяются легкие углеводородные фракции, охлаждаемые в холодильниках. Конденсат из холодильников поступает в рефлюксную емкость Е-2 для отделения углеводородного газа, а затем с помощью насосов Н-17/1,2,3 его выводят с установки, частично направляя на верх колонны Е-8).

В 3 ч 37 мин работники, находившиеся на аппаратном дворе и в здании операторной, услышали громкий шум и увидели облако газовоздушной смеси, которое, увеличиваясь, двигалось от холодной насосной № 1 в сторону блока печей с захватом ближайшего к насосной входа в операторную. Срочно были потушены горелки печей и открыта паровая завеса.

В 3 ч 41 мин произошел взрыв газовоздушной смеси в помещении операторной, и начался пожар в зданиях насосных (горячей и холодной), а также на отметке 6,3 м, где расположены аппараты воздушного охлаждения. При этом семь человек, находившиеся в момент аварии в операторной, получили термические ожоги. В результате аварии разрушены операторная, технологическое оборудование и трубопроводы.

До аварии конденсат из емкости Е-2 перекачивали насосами Н-17/1 и 2, а насос Н-17/3 находился в резерве более года (с января 2005 г.). Насосы с обвязочными трубопроводами были смонтированы в ходе реконструкции установки в 1990 г. по проекту проектно-конструкторского отдела (ПКО) предприятия. Ревизию трубопровода проводили в 2004 г. В технологическом регламенте и эксплуатационных инструкциях установки АВТ-11 не определены порядок контроля за состоянием резервного оборудования и периодичность его пуска в кратковременную эксплуатацию, отсутствовал график периодических осмотров и опробований электродвигателей и механизмов, длительно находящихся в резерве.

Комиссия по расследованию определила технические и организационные причины аварии.

Технические причины:
- разрушение участка трубопровода резервной подачи углеводородного конденсата под действием внутреннего избыточного давления при замерзании воды, накопившейся в полости трубопровода в период остановки насоса с января 2005 г. до даты происшествия;
- врезка приемного трубопровода к резервному насосу с нарушением проекта ПКО предприятия: вопреки проекту монтаж трубопровода произведен не в верхнюю часть трубы, а в нижнюю, что способствовало накоплению воды в ее вертикальном участке;
- попадание газовоздушной смеси через воздухозаборную трубу приточной вентиляционной системы, установленной на крыше операторной, в помещение пульта управления, что привело к созданию там взрывоопасной газовоздушной смеси и взрыву;
- несоответствие конструкции здания операторной требованиям п. 10.4 Общих правил взрывобезопасности для взрывопожароопасных химических, нефтехимических и нефтеперерабатывающих производств, утвержденных постановлением Госгортехнадзора от 05.05.03 № 29, в части неустойчивости к воздействию ударной волны и необеспечения безопасности находящегося в нем персонала.

Организационные причины:
- в технологическом регламенте установки АВТ-11 и эксплуатационных инструкциях не определены порядок контроля за состоянием резервного оборудования и периодичность его пуска в кратковременную эксплуатацию;
- начальником и технологическим персоналом установки АВТ-11 не выполнено требование инструкции по обеспечению техники безопасности - при работе на установке в зимних условиях выявлять и обеспечивать постоянный контроль за наиболее опасными местами установки в условиях отрицательных температур;
- не разработан график периодического осмотра и опробования электродвигателей и механизмов установки, длительно находящихся в резерве;
- недостаточная эффективность производственного контроля за работой оборудования в зимних условиях.



На снимках: место аварии и группового несчастного случая в ОАО «Новокуйбышевский НПЗ: а – холодная насосная № 1 и постамент аппаратов воздушного охлаждения установки АВТ-11; б – линия конденсата из Е-2 к Н-17/3

 

 

ОАО «Ново-Уфимский НПЗ», г. Уфа
(Управление по технологическому и экологическому надзору по Республике Башкортостан)

07.02.06

Авария на установке деасфальтизации гудрона (36-1/2) масляного производства, предназначенной для получения деасфальтизата и асфальта, в районе блока емкостей Е-1/1-3, содержащих пропан-изобутановую фракцию, применяемую в качестве растворителя в технологическом процессе.

Установка работала в технологическом режиме. В 20 ч произошел взрыв на постаменте блока емкостей с последующим воспламенением пропан-изобутановой фракции. В ходе расследования установлено, что выброс пропан-изобутановой фракции из емкости Е-1/2 произошел в результате разрушения продольного сварного шва корпуса аппарата.

Разгерметизация аппарата вызвана многочисленными нарушениями требований промышленной безопасности при проектировании и изготовлении указанной емкости, а именно: проектная документация разработана без учета рабочих параметров и условий эксплуатации проектируемого оборудования; не проведена экспертиза промышленной безопасности проектной документации; не получено разрешение на применение емкости. При изготовлении оборудования нарушена технология сварки, что привело к образованию мартенситной структуры в металле переходного слоя; не выполнена термообработка сварных швов, которая могла бы существенно понизить уровень остаточных напряжений в металле и предотвратить растрескивание.

Комиссия установила технические и организационные причины аварии:
- разгерметизация емкости вследствие образования трещин в металле переходного шва и околошовной металла плакирующего слоя. Зарождению трещин способствовала мартенситная структура металла переходного шва и околошовной зоны плакирующего слоя, работавших в среде пропан-изобутановой фракции со значительным для указанной структуры сварного шва содержанием сероводорода;
- неудовлетворительная организация работ по изготовлению емкости на стадиях заявки на изготовление аппарата, разработки проектно-конструкторской документации и его изготовления.

Экономический ущерб от аварии составил 171 951 руб.

На снимках - последствия аварии на установке деасфальтизации бетона в ОАО «Ново-Уфимский НПЗ»: общий вид места аварии (отметка 12,4 м, северная сторона); место разрушения трубопровода

 

 

 

ЗАО «СибЛак», г. Ангарск, Иркутская обл.
(Иркутское межрегиональное управление по технологическому и экологическому
надзору Ростехнадзора)

01.03.06

Несчастный случай со смертельным исходом в помещении, арендованном у ООО «Ангара-Реактив».

28 февраля 2006 г. аппаратчик (смена с 7 до 19 ч) заполнил реакторы Р-2 и Р-4 сырьём и, разогрев реакционную смесь, в 17 ч поставил их на выдержку для проведения реакции полимеризации, которая должна была протекать при температуре не выше 200 °С и давлении не выше 0,3 МПа (3,0 кг/см2). Время выдержки в соответствии с регламентом – от 8 до 24 ч. Из показаний аппаратчика, смена прошла в штатном режиме. Утечек и сбоев в работе оборудования не наблюдалось.

В 19 ч на смену заступил старший аппаратчик. 1 марта, около 2 ч по местному времени произошла  разгерметизация технологического оборудования – Р-2 или Р-4, что привело к утечке реакционной смеси  и сильной загазованности помещения. Чем занимался в этот период старший аппаратчик, не установлено.  В 2 ч 47 мин главный инженер принял от него телефонный звонок – аппаратчик сообщал о загазованности помещения без указания конкретного места утечки.

В 3 ч 10 мин старший аппаратчик появился в соседнем здании – в лаборатории ООО «Ангара-Реактив», сообщил об аварийной ситуации и взял у лаборантов противогаз. Через 5–7 мин после его ухода из лаборатории на установке произошел взрыв парогазовоздушной смеси, в результате которого полностью разрушились арендованное у ООО «Ангара-Реактив» помещение и смежное с ним помещение складов.

После разбора завалов 04.03.06 тело старшего аппаратчика было обнаружено в помещении для отдыха, где располагался параллельный телефон, откуда он пытался позвонить (по данным узла связи, в 3 ч 20 мин состоялись коммутационное соединение с этим телефоном и разрыв связи).

При расследовании установлено, что 01.03.06 около 2 ч произошла разгерметизация одного из реакторов, сопровождавшаяся сильной загазованностью с последующим объемным взрывом и разрушением части здания.

Состояние оборудования и трубопроводов определить невозможно, так как при взрыве и последующих поисково-спасательных операциях с использованием тяжелой техники это оборудование приведено в полную негодность.

Причины несчастного случая:

Наиболее вероятная причина взрыва (заключение факультета пожарной безопасности Восточно-Сибирского института МВД РФ от 20.03.06) - незначительная разгерметизация технологического оборудования вследствие небольшого повреждения, ослабления крепления фланцевого соединения или нарушения целостности прокладки, что привело к поступлению в помещение паров в течение длительного времени и образованию в нем взрывоопасной смеси.

Причины взрыва:

- обслуживание опасного производственного объекта одним аппаратчиком;
- неправильные действия аппаратчика при обнаружении загазованности;
- ведение технологического режима по технико-эксплуатационной документации, оформленной с отступлениями от действующих норм и правил и без лицензии.



Последствия взрыва в ЗАО «СибЛак»

 

 

 

ОАО «Березниковский содовый завод» (БСЗ), г. Березники, Пермская обл.
(Пермское межрегиональное управление по технологическому и экологическому надзору Ростехнадзора)

26.06.06

Групповой несчастный случай со смертельным исходом в отделении известково-обжигательных печей.

В 20 ч 26 июня 2006 г. на пятиминутке начальник смены (старший) проинформировал личный состав смены о работе оборудования, в том числе о том, что известково-обжигательные печи № 2, 4, 5 находятся в работе, а № 7, 8 – на консервации, огласил распоряжение начальника отделения известково-обжигательных печей и гашения о необходимости провести уборку на закрепленных территориях после капитального ремонта и дал указание проводить уборку на закрепленной за сменой территории с 21 ч.

Около 20 ч 30 мин начальник смены (старший) находился в щитовой аппаратчика низа печей с дежурным слесарем, аппаратчиком обжига 5-го разряда, аппаратчиком обжига 4-го разряда, электромонтером по обслуживанию электрооборудования 5-го разряда. Было решено, что начальник смены вместе с дежурным слесарем предварительно промоют асфальт, а аппаратчики и электромонтер выйдут на уборку в 21 ч 30 мин.

Около 21 ч лаборантка пришла в щитовую низа печей записать показания приборов (там находились электромонтер и аппаратчик 4-го разряда). В это же время в щитовую пришла транспортерщик пластинчатого конвейера, чтобы сообщить электромонтеру о том, что не работает аспирационная установка № 6. Записав показания приборов, лаборантка приступила к отбору газа после очистки на анализ. В это время электромонтер и аппаратчик ушли.

В 21 ч 30 мин на уборку территории аппаратчики и электромонтер не пришли. В 22 ч аппаратчик гашения 5-го разряда сообщила начальнику смены, что у щита управления КИПиА «на гашении» не включается освещение и спросила, где дежурный электрик. Начальник смены стал искать электромонтера по сотовому телефону, но тот не отвечал (телефон оказался на зарядке). Тогда он зашел в отделение гашения, потом в щитовую низа печей и, не обнаружив там никого, стал искать аппаратчиков и электромонтера возле работающих печей. Не найдя указанных работников, он решил более тщательно осмотреть отделение известково-обжигательных печей.

В районе печи № 8 он заметил незакрытую дверь в шлюзовую камеру (с его слов, она была приоткрыта на 15–20 см). Открыв дверь, он увидел лежащих на полу шлюзовой камеры аппаратчика 4-го разряда и электромонтера, которые лежали головами к выходу из камеры, ноги и частично туловища их находились в кожухе печи. В кожухе печи, около внутренней двери, лежал аппаратчик 5-го разряда.

Вытащив двух первых из печи, начальник смены побежал за помощью, так как аппаратчика 5-го разряда вытащить не смог. По дороге (в 22 ч 43 мин) он по сотовому телефону сообщил дежурному диспетчеру о травмировании рабочих. Взяв на помощь вышедшего из слесарной мастерской дежурного слесаря, начальник смены вместе с ним вытащил из печи пострадавшего, затем, надев фильтрующий противогаз с коробкой марки «М», вошел в кожух печи № 8 и обошел его по периметру, чтобы убедиться в отсутствии людей внутри него.

Дежурный диспетчер передал сообщение о несчастном случае в ВГСО в 22 ч 45 мин, а также вызвал скорую помощь ООО «МСЧ «Сода», обслуживающую ОАО «БОЗ» и городскую скорую помощь. В 22 ч 50 мин отделение ВГСО прибыло к цеху извести и проследовало к печи № 8. Прибыв на место, бойцы ВГСО и дежурный фельдшер здравпункта ООО «МСЧ «Сода» констатировали смерть пострадавших (двух аппаратчиков обжига и электромонтера по обслуживанию электрооборудования цеха извести).
Через минуту после прибытия ВГСО к печи № 8 из ее кожуха вышел начальник смены, состояние которого дало основания предположить отравление его угарным газом. Поэтому после ингаляции увлажненным кислородом он был отправлен на прибывшей реанимационной машине городской скорой помощи в отделение токсикологии 2-й городской больницы с предварительным диагнозом «отравление угарным газом средней степени тяжести». На следующий день его выписали из больницы, так как предварительный диагноз не подтвердился.

В ходе расследования установлено:
- в ОАО «БСЗ» с 19.06.06 по 25.06.06 проводили остановочный ремонт;
- 26.06.06 начался пуск в работу отделения известково-обжигательных печей.

Для вывода на нормальный технологический режим после длительной остановки печи пускают в работу поочередно, выводя на нормальный режим и останавливая для создания так называемого горячего резерва (консервируют, так как сразу все печи для работы не нужны), увеличивая количество работающих печей по мере нагрузки цеха кальцинированной соды.

26.06.06 в 1 ч были пущены в работу известково-обжигательные печи № 5 и 8. Смена, заступившая в 8 ч 26.06.06, вывела в резерв печь № 8, отработавшую 8 ч , а также последовательно (для вывода на режим) осуществила пуск в работу печей № 7, 4 и 2. На момент передачи смены (20 ч) работали печи К22, 4, 5. По мере поступления из них газа вводили в работу цех кальцинированной соды.

Для отбора газа из коллектора используют компрессоры, установленные в машинном отделении цеха кальцинированной соды. В смену с 20 ч 26.06.06 до 8 ч 27.06.06 в работе были турбокомпрессоры «Людмила» № 1, 3, 4. В 20 ч 15 мин турбокомпрессор № 1 остановился (сработала блокировка «сдвиг ротора»). В 21 ч 20 мин его попытались вновь пустить в работу, но сделать это не удалось, так как снова сработала блокировка «сдвиг ротора». Больше компрессор в работу не пускали.

Из-за неудовлетворительной работы компрессора в цехе кальцинированной соды отбор газа из печей происходил неравномерно, из-за чего наблюдались колебания давления газа в коллекторе и кожухах печей. В 20 ч 40 мин отмечено резкое повышение давления газа верха печи и в кожухе печи № 8, что привело к повышению содержания оксида углерода в кожухе печи.

Комиссия также установила:
- отсутствовала производственная необходимость каких-либо работ в кожухе печи № 8;
- признаков проведения работ в кожухе печи № 8 - свежих следов какой-либо деятельности людей не обнаружено; все предметы, находящиеся в печи № 8, кроме лома, стоящего около второй от входа опоры печи, покрыты слоем известковой пыли;
- нет также признаков того, что пострадавшие намеревались производить какие-либо работы в кожухе печи № 8: кроме респираторов типа «лепесток» на них не было предусмотренных для этого средств индивидуальной защиты (шлем, очки; двое из них даже не надели хлопчатобумажные куртки, на них были лишь футболки и бейсболки);
- инструмент, находившийся в печи, лежал у входа, т.е. им не пользовались;
- для того, чтобы взять инструмент, постоянно находящийся в кожухе печи № 8, не нужно заходить в кожух - достаточно открыть внутреннюю дверь, тогда как аппаратчик обжига 5-го разряда находился в положении, указывающем на то, что до момента потери сознания он прошел направо за внутреннюю дверь;
- дверь тамбура не может произвольно прикрыться;
- расположение двери тамбура на момент обнаружения пострадавших (приоткрыта на 15-20 см) указывает на то, что последний из заходивших в печь прикрыл ее за собой;
- аппаратчику обжига 5-го разряда, аппаратчику обжига 4-го разряда и электромонтеру по обслуживанию электрооборудования 5-го разряда неоднократно приходилось работать внутри кожухов известково-обжигательных печей, они знали меры безопасности при проведении этих работ.

Комиссия провела эксперимент по восстановлению ситуации, приведшей к групповому несчастному случаю со смертельным исходом, подтвердивший резкое повышение концентрации угарного газа в кожухе печи после повышения давления в коллекторе газа, получаемого в известково-обжигательных печах и поступающего в цех кальцинированной соды.

Учитывая изложенное, комиссия предполагает следующее развитие событий, приведшее к групповому несчастному случаю со смертельным исходом:

В 20 ч 15 мин 26.06.06, после остановки турбокомпрессора «Людмила» № 1 в машинном зале цеха кальцинированной соды произошло падение вакуума в коллекторе газа известково-обжигательных печей. В 20 ч 40 мин начало повышаться давление в газовом коллекторе и соответственно в верхней части печи и в кожухе печи № 8, о чем аппаратчик обжига верха печей сообщил аппаратчику обжига низа печей. Примерно через 15 мин началось повышение концентрации оксида углерода в кожухе печи № 8.

Предположительно в 20 ч 30 мин аппаратчик 5-го разряда низа печей пошел обходить печи, оставив, как обычно, другого аппаратчика «на щите». Обнаружив повышение давления газа в коллекторе, оставшийся аппаратчик решил предупредить аппаратчика 5-го разряда, обходившего печи, что нужно выходить из печей. По неустановленной причине последний зашел в кожух печи № 8 с ломом, закрыв за собой двери шлюзовой камеры, прошел направо до второй опоры печи, но, почувствовав себя плохо, поставил лом и пошел назад – к выходу из кожуха печи. Однако не успел выйти и упал без сознания в районе внутренней двери шлюзовой камеры. Второй аппаратчик (4-го разряда, первоначально оставленный «на щите») зашел в печь № 8, закрыв за собой наружную дверь, открыл внутреннюю дверь и увидел лежащего напарника. Войдя в кожух печи, он стал вытаскивать пострадавшего (при этом вынужден был прикрыть внутреннюю дверь шлюзовой камеры), но потерял сознание и упал. Через какое-то время, очевидно, не обнаружив аппаратчиков обжига, электромонтер стал их искать и вошел в печь № 8. Зайдя в шлюзовую камеру, он потянул на себя наружную дверь, но, заметив через приоткрытую внутреннюю дверь лежащее тело, не успел ее закрыть. Он толкнул внутреннюю дверь шлюзовой камеры, но она была зажата телом первого аппаратчика, поэтому ему пришлось с усилием открыть внутреннюю дверь. Электромонтер вошел в кожух печи, поднял второго аппаратчика, потащил его к выходу, при этом упал и потерял сознание.

В 22 ч 40 мин, к моменту обнаружения пострадавших начальником смены, вакуум в коллекторе газа известково-обжигательных печей был восстановлен, содержание кислорода и угарного газа пришло в норму, поэтому ему без последствий удалось вытащить тела из кожуха печи и обойти кожух печи по периметру.

Причины несчастного случая:
Нарушение работниками производственной дисциплины, а именно:
- нахождение пострадавших в кожухе известково-обжигательной печи с нарушениями требований безопасности и без предупреждения начальника смены и аппаратчика верха печей (нарушение п. 2.2.35 Инструкции аппаратчика обжига 5-го разряда низа печей цеха извести и п. 26.1 приложения № 1 Системы управления охраной труда и промышленной безопасностью ОАО «БСЗ».
- неудовлетворительная организация производства работ, а именно:
- отсутствие защиты от несанкционированного доступа в кожух известково-обжигательной печи;
- неудовлетворительная подготовка персонала к самостоятельной работе (нарушение п. 24.7 приложения № 1 Системы управления охраной труда и промышленной безопасностью ОАО «БС3», а также ст. 9 ч. 1 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» от 21.07.97 г. № 116 ФЗ, ст. 14 Федерального закона «Об основах охраны труда в РФ» № Ф3 от 17 г.);
- неудовлетворительный производственный контроль (нарушение п. 1.2 приложения № 3 Системы управления охраной труда и промышленной безопасностью ОАО «БСЗ», ст. 9, ч. 1 ФЗ № 116; п. 2.7 должностной инструкции ДИ 48-160-00 главного инженера ОАО «БС3»);
- необеспечение безопасных и здоровых условий труда и отсутствие современных средств промышленной безопасности, предупреждающих производственный травматизм (нарушение п. 20.4 приложения № 1 Системы управления охраной труда и промышленной безопасностью ОАО «БСЗ»).


На снимках - место группового несчастного случая в цехе извести ОАО «Березниковский содовый завод» – печь № 8.

 

 

ОАО «Химпром», г. Новочебоксарск
(Управление по технологическому и экологическому надзору Ростехнадзора по Чувашской Республике)

27.08.06

Групповой несчастный случай (отравление) в цехе № 53 ОАО «Химпром».

27 августа 2006 г. в цехе № 53 согласно технологическому регламенту в непрерывном режиме вели процесс получения жидкого хлора, используемого в цехах-потребителях предприятия.

В смену с 14 ч 30 мин до 22 ч 30 мин 27.08.06 ведением процесса руководил исполняющий обязанности мастера смены цеха № 53. Одновременно (из-за отсутствия аппаратчика) он обслуживал стадии первой конденсации и испарения жидкого хлора. В это время работал испаритель поз. 33, а испарители поз. 31,2 находились в резерве. До 21 ч 50 мин параметры испарения жидкого хлора в испарителе поз. 33 по показаниям приборов соответствовали требованиям регламента № 160-Х и рабочей инструкции аппаратчика конденсации (РТ-1-53-414).

В 22 ч в щитовой КИПиА автоматический контур контроля утечек хлора (АККУХ) звуковым и световым сигналом оповестил о превышении ПДК хлора в районе испарителей поз. 31–3 Аппаратчиков работающей смены в щитовой не было, так как одного из них мастер в 21 ч 50 мин отпустил домой, а другой находился в противоположном конце корпуса 414, где обслуживал стадии первой и второй конденсации.

Услышав звуковой сигнал, и.о. мастера смены, находившийся в это время в помещении для курения, вбежал в щитовую и, увидев на экране монитора ПЭВМ, что зафиксировано превышение ПДК хлора у испарителей поз. 31–3, а приборы контроля показывают снижение значения рН воды в работающем испарителе поз. 33, решил, что произошла его разгерметизация. Надев противогаз, он выбежал на площадку испарителей, где уже работала водяная завеса, ограждающая месторасположение испарителей и включенная автоматическим контуром контроля утечек хлора, пороговое значение срабатывания которого (на включение водяной завесы) – 20 мг/м3 (20 ПДК) хлора в воздухе рабочей зоны.

Согласно Плану локализации аварийных ситуаций по цеху № 53 корпуса № 414, 722 производства жидкого хлора и производства розлива жидкого хлора (ПЛАС-2-53) с Изменением № 1 – это аварийная ситуация (уровень Б), когда дальнейшие действия технологического персонала и должностных лиц должны соответствовать ПЛАС-2-53, требованиями которого, в частности, предусмотрены включение системы оповещения (сирены) и остановка схемы испарения. Эти требования не были выполнены.

По объяснениям и.о. мастера смены, когда он нажал на кнопку, сирены оповещения хлорной волны не включились. Не включились они (автоматически) и после открытия аварийного шкафа, где находились защитные костюмы Л-1 и аппараты сжатого воздуха АСВ-2.

Вместо остановки схемы испарения и.о. мастера принял решение пустить в работу испаритель поз. 32, не использовавшийся до этого 1,5 мес. (с 09.07.06), зная, что на нем неисправен рН-метр, и никакого контроля за герметичностью испарителя не ведется. Датчик рН-метра был снят 31.07.06. Все это время аппаратчики конденсации и мастера смен оформляли испаритель как резервный – он был заполнен водой и находился в разогретом состоянии.

Согласно Рабочей инструкции аппаратчику конденсации РТ-1-53-414, обслуживающему первую стадию конденсации, схему испарения жидкого хлора, заполнение испарителя водой и его разогрев должен производиться при пуске резервного испарителя в работу. Вентили испаренного хлора и подачи жидкого хлора должны быть закрыты. Эти условия не выполнялись.

И. о. мастера открыл вентиль на входе жидкого хлора в испаритель поз. 32 (вентиль на выходе испаренного хлора, по его объяснениям, был открыт) и тем самым включил испаритель в работу.

В ходе расследования установлено, что указанные вентили были неисправны - в закрытом состоянии пропускали жидкий и испаренный хлор. Это значит, что во время нахождения испарителя в резерве в нем шел неконтролируемый процесс испарения.

Разгерметизация змеевика испарителя поз. 32 с выбросом испаренного хлора в атмосферу произошла до пуска испарителя в работу:
- система обнаружения выбросов хлора корпуса 411 цеха № 51 в 21 ч 45 мин зарегистрировала загазованность территории (кратковременное превышение по хлору до 15 ПДК) на расстоянии 180-200 м от места аварии (см. Справку по системам обнаружения хлора в воздухе на производстве № 1 ОАО «Химпром»);
- в рапорте начальника аварийной газоспасательной службы (АГСС) отмечается, что в 22 ч 8 мин 27.08.06 при поступлении вызова oт диспетчера дежурное оперативное отделение № 2 АГСС уже готовилось выехать «по подозрению на загазованность, появившуюся в виде стелющегося тумана в районе корпуса 414».

Остановив испаритель поз. 33, и.о. мастера побежал в щитовую, где по прибору заметил резкое снижение давления испаренного хлора в линии подачи его цехам-потребителям. Это говорило о неисправности испарителя поз. 32. Вернувшись обратно к испарителям, и.о. мастера обнаружил бурление воды в указанном испарителе. Тогда он включил в работу испаритель поз. 31, а на испарителе поз. 32 закрыл вентили линий жидкого и испаренного хлора. В это время пришел мастер следующей смены, которому и.о. мастера объяснил ситуацию.

Диспетчеру и руководству цеха № 53 о происшедшей аварии и.о. мастера не сообщил, так как был занят выяснением причин загазованности и переходом на резервный испаритель. В его подчинении не было никого, кто знал бы схему испарения, а в щитовой уже невозможно было снять противогаз, чтобы позвонить куда-либо.
Информация о загазованности хлором диспетчеру ОАО «Химпром» поступила в 22 ч 5 мин 27.08.06 - позвонила мастер смены цеха № 52, которая жаловалась на запах хлора со стороны цеха № 53.

Диспетчер сразу же позвонила в АГСС. Командир отделения АГСС сообщил ей, что наблюдается задымление со стороны цеха № 53, и они выезжают туда. Затем диспетчер известила об аварии пожарную часть, промышленно-санитарную лабораторию (ПСЛ) и должностных лиц согласно списку оповещения, предусмотренному ПЛАС-2-53. Дежурное оперативное отделение АГСС подъехало к месту аварии в 22 ч 8 мин. Газоспасатели помогли и.о. мастера и мастеру следующей смены надеть защитные костюмы Л-1, аппараты АСВ-2 и вместе с ними отправились на место утечки хлора.

И.о. мастера открыл слив воды из испарителей поз. 3 2;3 и прекратил подачу в них пара, затем, открыв вместе с мастером вентили на линиях выхода абгазов на санитарную очистку, они стали ждать окончания слива воды из баков, чтобы удалить (отвакуумировать) хлор из трубного пространства этих испарителей.

Получив предупреждение от АГСС об окончании времени работы в АСВ-2 и необходимости замены баллона, и.о. мастера пошел на щитовую корпуса 414, где встретил начальника цеха и, не снимая маски противогаза, сообщил ему, что «прохудился» испаритель, и он перешел на резервный. Заменив баллоны к аппарату АСВ-2, он вернулся на место обслуживания испарителей. После слива воды, длившегося примерно 30 мин., испаритель поз. 33 вакуумировали. Из испарителя поз. 32 вода сливалась, со слов и.о. мастера и мастера следующей смены, дольше, что и.о. мастера объясняет следующим образом. Заменив баллоны к аппарату АСВ-2 и вернувшись на место аварии, в какой-то момент он услышал два «хлопка» подряд, сопровождавшиеся бурными всплесками воды в испарителе поз. 32. Утечка хлора продолжалась, так как арматура (вентили) на линиях жидкого и испаренного хлора утратила герметичность, но схема испарения не была остановлена, поэтому жидкий и испаренный хлор продолжал поступать в испаритель поз. 32 примерно в течение 1 ч 45 мин – до остановки схемы испарения. С учетом результатов гидравлических испытаний вентиля линии подачи жидкого хлора, проведенных после аварии, за указанное время в испаритель поз. 32 могло вылиться около 420 л жидкого хлора. При этом часть хлора вытекла в поддон при сливе воды из испарителя (причина, по которой вода долго сливалась), часть его, смешивалась с водой водяных завес, образуя хлоргидрат в баке испарителя (испаритель «обмерзал»). Это отмечает в своих объяснениях мастер, закрывавший вентиль слива воды. Этим же объясняется наличие хлоргидрата площадью примерно 1 м и толщиной 100 мм возле испарителя, на что указывает начальник цеха № 53.

В связи с разгерметизацией змеевика и негерметичностью затвора арматуры мастеру смены не удалось обеспечить вакуум в испарителе поз. 32, о чем он сказал подошедшему начальнику цеха № 53, добавив, что, видимо, «не держит» вентиль жидкого хлора. Это было в 23 ч 20 мин.

АККУХ вышел из строя – информация на монитор не поступала. Начальник цеха № 53 доложил обстановку заместителю генерального директора–техническому директору, который прибыл в диспетчерскую ОАО «Химпром» в 22 ч 25 мин, а в 23 ч 45 мин дал задание мастеру смены цеха № 53 остановить схему испарения. В 23 ч 55 мин схему остановили, в 0 ч жидкий хлор, оставшийся в трубопроводе, был слит в резервный танк поз. 132, после чего трубопровод вместе с испарителем поз. 32 вакуумировали. Сразу же начальник цеха № 53 и два аппаратчика начали устанавливать заглушки. На трубопроводах подачи жидкого хлора в испаритель поз. 32 заглушки установили 28.08.06 после 2 ч. Из двух трубопроводов испаренного хлора примерно к 5 ч была отглушена только одна линия. На второй трубопровод заглушку не установили, так как не удалось разобрать фланцевое соединение. После этого начальник цеха доложил о готовности схемы к пуску заместителю генерального директора-техническому директору, который на основании этого доклада и результатов лабораторного контроля состояния воздушной среды на территории промплощадки разрешил пуск схемы испарения. В 6 ч персонал смены мастера по указанию начальника цеха № 53 пустил в работу схему испарения, включив испаритель поз 31.
При этом аварийный испаритель не был отсечен заглушками в полном объеме, АККУХ не работал. В связи с тем, что заглушка на второй линии испаренного хлора не была установлена, арматура (вентиль) этой линии не обеспечивал герметичность, и газообразный хлор снова стал поступать в испаритель поз. 32. Произошел повторный выброс хлора в атмосферу - примерно в половине седьмого в промышленно-санитарной лаборатории ОАО «Химпром» в ходе контроля состояния воздушной среды на территории промышленной площадки зафиксировано десятикратное превышение ПДК хлора (см. Справку о состоянии воздушной среды на территории промышленной площадки с 18 ч 27.08.06 до 4 ч 29.08.06). Непосредственно на месте аварии, у испарителей, после повторного пуска схемы испарения контроль за наличием хлора в воздушной среде не производился.

Ликвидацию последствий аварии (нейтрализация хлоргидрата и установка недостающих заглушек) осуществляли силами персонала цеха № 53 с привлечением работников АГСС. Установку заглушек закончили к 17 ч 28.08.06.

В 10 ч 28.08.06 по распоряжению заместителя генерального директора - технического директора схему испарения остановили повторно для ликвидации последствий аварии.

Все это время, с момента включения 27.08.06, не прекращалась работа водяной завесы. На территории цеха № 53 находилось 17 пожарных расчетов, которыми была установлена дополнительная водяная завеса, работали газоспасатели. К 18 ч 30 мин весь хлоргидрат был нейтрализован. В межтрубное пространство испарителя поз. 33 дополнительно подали последовательно 0,2 и 0,5 м3 каустика и разбавили водой. В 20 ч 30 мин, после выполнения анализа раствора из аварийного испарителя, показавшего отсутствие хлора, водяную завесу отключили, пожарные расчеты сняли.

В результате аварии, приведшей к выбросу хлора в атмосферу, пострадал 21 человек, из них 20 человек были госпитализированы, в том числе семь работников ОАО «Химпром».

Организационно-технические причины группового несчастного случая:
- эксплуатация неисправного оборудования: пуск в работу испарителя жидкого хлора при неработающем автоматическом контроле наличия хлора в теплоносителе (разукомплектован рН-метр) и неисправной запорной арматуре;
- неверные действия персонала и должностных лиц в ходе локализации аварийной ситуации:
- вместо остановки схемы испарения и определения причин аварии - пуск в работу резервных испарителей;
- повторный пуск схемы испарения без надлежащей изоляции аварийного испарителя (не установлены все необходимые заглуши), при неработающем АККУХ;
- отсутствие оповещения об аварийной ситуации: сирены оповещения хлорной волны не были включены ни при обнаружении, ни при последующем развитии аварийной ситуации, так как находились в заблокированном состоянии;
- пуск в работу и эксплуатация оборудования, не прошедшего необходимые испытания и не соответствующего требованиям правил и норм безопасности:
- после изготовления змеевиков гидравлические испытания, а в процессе эксплуатации периодическая опрессовка испарителя не проводились;
- испаритель не оборудован автоматическим предохранительным устройством для защиты от превышения давления хлора в испарителе;
- не предусмотрено автоматическое перекрытие выхода хлора из испарителя при снижении его температуры, либо температуры теплоносителя ниже минимально допустимой;
- охлаждающую жидкость, загрязненную хлором, сливали из рубашек испарителей в условиях аварийной ситуации открытым способом, в поддон;
- неукомплектованность штата необходимым количеством работников, несоблюдение производственной и технологической дисциплины: в день аварии процесс получения жидкого хлора и обеспечения испаренным хлором цехов-потребителей предприятия вела смена в составе трех человек вместо пяти по штату, при этом на момент аварии в смене остались два человека;
- использование на опасном производственном объекте несертифицированных технических устройств, не имеющих разрешения на применение: ОАО «Химпром» - предприятие-изготовитель испарителей жидкого хлора не имеет сертификатов соответствия испарителей требованиям промышленной безопасности разрешения на их применение;
- неудовлетворительный производственный контроль, нарушение требований Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» от 21.07.97 № 116-ФЗ, Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.99 № 52 ФЗ, а также ряда правил, требований и инструкций.



Место группового несчастного случая в ОАО «Химпром»: а – общий вид оборудования стадии испарения жидкого хлора (цех № 53): 1 и 2 – резервные испарители поз. 31 и поз. 32 (на котором произошла авария); 3 – трубопровод водяной завесы; 4 – работающий испаритель поз. 33; б и в – золотник клапана линии подачи жидкого хлора в испаритель поз. 32 и корпус клапана: коррозионный износ длиной 7,0 мм и глубиной до 1,5 мм по окружности седла корпуса со стороны выхода среды в трех местах (1) и до 4,5 мм на 1/4 длины окружности наружной части золотника на стороне выхода среды в трех местах (2); г – аварийный змеевик испарителя поз. 32 (указаны места дефектов)